Gyne 04/2019

Resilienz und psychische Gesundheit bei gynäkologischen Erkrankungen

Autoren:

  F. Färber, J. Rodeck, J. Rosendahl

   

Im folgenden Beitrag werden theoretische Überlegungen und empirische Befunde zum Zusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit im Rahmen gynäkologischer Erkrankungen und (diagnostischer) Eingriffe vorgestellt.

Was ist Resilienz?

Resilienz bezeichnet in der Psychologie die Widerstandskraft eines Individuums angesichts belastender Lebensereignisse [1]. In der populärwissenschaftlichen Literatur hat Resilienz in der letzten Zeit viel Beachtung erhalten, z. B. mit Christina Berndts Bestseller im Bereich der Sachbücher „Resilienz –Das Geheimnis der psychischen Widerstandskraft. Was uns stark macht gegen Stress, Depressionen und Burn-out“ aus dem Jahr 2013. Das Konzept wird in den unterschiedlichsten Kontexten aufgegriffen und als Widerstandsfähigkeit im Umgang mit Belastungen und Herausforderungen des Lebens diskutiert [2]. In der psychologischen Forschung wird untersucht, wie Resilienz angesichts verschiedener Belastungen zu einer positiven Anpassung bzw. Bewältigung ebendieser beiträgt.

Herrman et al. [3] unterteilen die Definitionen psychologischer Resilienz primär danach, ob Resilienz als Persönlichkeitseigenschaft oder als dynamischer Prozess verstanden wird. Diese Unterteilung bildet gleichermaßen die beiden bedeutungsvollsten Forschungslinien der psychologischen Resilienzforschung ab, nämlich die persönlichkeitspsychologische und die entwicklungspsychologische [4].

In der Entwicklungspsychologie wird Resilienz insbesondere an Kindern und Jugendlichen untersucht, die angesichts signifikanter Not oder Resilienz und psychische Gesundheit bei gynäkologischen Erkrankungen Traumata eine positive Entwicklung zeigen [5]. Hier sind etwa die Verlaufsstudien der Forschungsgruppen um Emmy Werner (siehe z. B. [6]) und Ann Masten (z. B. [7]) zu nennen. Gemäß Masten [8] lässt sich Resilienz in diesem Feld durch gute Entwicklungsergebnisse trotz ernster Bedrohung der Anpassung charakterisieren. Diese sind Resultate eines interaktiven Prozesses, zu dem vielfältige Faktoren, wie biologische und psychologische Eigenschaften, und Systeme, wie Familie oder Gemeinde, beitragen [3].

Die Konzeptualisierung von Resilienz als Persönlichkeitsmerkmal hingegen findet sich insbesondere in der Literatur zu Resilienz im Erwachsenenalter [1], entstammt einer psychoanalytischen Forschungstradition und geht auf das Konstrukt der Ego-Resilienz nach Block und Block [9] aus den 50er-Jahren zurück [4]. Ego-Resilienz wird dabei neben Ego-Kontrolle als zentraler Bestandteil der Persönlichkeitsstruktur eines Individuums betrachtet und bezeichnet die Fähigkeit, auf Veränderungen und situative Anforderungen dynamisch im Sinne adaptiver Reserven zu reagieren. In aktuellen Publikationen der persönlichkeitspsychologischen Forschungslinie (z. B. [10] oder [11]) wird inzwischen zur Abgrenzung vom entwicklungspsychologischen Ansatz der Begriff Trait- Resilienz verwendet [12].

Wie kann Resilienz gemessen werden?

Um Resilienz zu erfassen, steht eine Reihe von Fragebögen zur Verfügung. Dabei ist die Resilienzskala (RS) nach Wagnild und Young [13] am weitesten verbreitet [1, 14]. Die Resilienzskala misst die individuelle Ausprägung von Resilienz als positives Persönlichkeitsmerkmal im Sinne einer personalen Ressource, welche individuelle Anpassungsfähigkeit fördert [13]. Sie wurde auf Grundlage qualitativer Forschung mit 24 älteren Frauen entwickelt, die sich erfolgreich mit einem einschneidenden Lebensereignis arrangiert hatten. Basierend auf den Berichten der Frauen wurden die fünf Komponenten Entschlossenheit, Beharrlichkeit, Gelassenheit, Selbstvertrauen und Bei-sich-selbst-Sein identifiziert, die Resilienz in diesen Fällen auszeichneten [4, 13]. Darauf aufbauend wurde ein Fragebogen mit 25 Items und siebenstufiger Antwortskala mit Werten von 1 bis 7 erarbeitet. Wagnild und Young [13] ermittelten im Rahmen einer Faktorenanalyse die beiden zugrundeliegenden Faktoren “Persönliche Kompetenz“ und “Akzeptanz des Selbst und des Lebens“. Dabei werden dem ersten Faktor Items zu Selbstvertrauen, Unabhängigkeit, Beherrschung, Beweglichkeit und Ausdauer zugerechnet, wie z. B. „Wenn ich in einer schwierigen Situation bin, finde ich gewöhnlich einen Weg heraus“ oder „Normalerweise schaffe ich alles irgendwie“. Zum zweiten Faktor zählen Items zu Anpassungsfähigkeit, Toleranz sowie flexibler Sicht auf sich selbst und den eigenen Lebensweg, z. B. „Ich mag mich“ oder „Ich lasse mich nicht so schnell aus der Bahn werfen“ [15]. Die Resilienzskala wurde inzwischen in zahlreiche Sprachen übersetzt und in verschiedenen Kurzversionen veröffentlicht, so zum Beispiel eine deutsche Version mit 13 Items [16]. Die Items dieser Skala finden sich zum Beispiel bei Leppert et al. [16] oder Färber & Rosendahl [17].

Welche Rolle spielt Resilienz bei körperlichen Erkrankungen?

Als zentrale, definierende Aspekte von Resilienz, übergreifend für die Konzeptualisierung als Prozess und als Persönlichkeitsmerkmal, nennen Fletcher und Sarkar [18] einerseits einen vorangehenden Zustand der Not (adversity) und andererseits eine folgende positive Anpassung (positive adaptation). Die Erfahrung einer schweren oder anhaltenden körperlichen Erkrankung kann als ein solcher Zustand der Not angesehen werden, mit dem sich im Laufe ihres Lebens viele Menschen konfrontiert sehen [19]. So waren nach Daten des Mikrozensus des Statistischen Bundesamts aus dem Jahr 2017 14,2% der deutschen Bevölkerung erkrankt, wobei der Anteil mit steigendem Alter zunahm [20].

Krankheiten können, ebenso wie traumatische Erlebnisse und chronischer Stress, der Entwicklung psychischer Störungen vorausgehen [21]. Das Risiko an einer psychischen Störung zu erkranken ist bei Personen mit chronischer körperlicher Erkrankung um das eineinhalb- bis zweifache erhöht gegenüber einem gesunden Menschen bzw. der Allgemeinbevölkerung [22]. In der Mehrzahl der Fälle erfüllen die psychischen Belastungssymptome bei somatischer Erkrankung nicht die klinischen Kriterien zur Diagnose einer psychischen Störung. Da das Auftreten psychischer Belastungssymptome jedoch Einfluss auf den Krankheitsverlauf, die Compliance der Betroffenen und den Erfolg einer Behandlung nehmen kann [22], ist dasWissen um Faktoren wie Resilienz, die eine erfolgreiche Bewältigung des Zustandes körperlicher Erkrankung fördern, von zentraler Bedeutung.

Welchen Einfluss hat Resilienz auf die psychische Gesundheit?

Zahlreiche BefundezumZusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit im Allgemeinen wurden bereits in einigen metaanalytischen Arbeiten zusammengefasst [23–25]. Zum Zusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit speziell bei Patienten mit einer körperlichen Erkrankung beziehungsweise einem Gesundheitsproblem liegt eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse vor [17], in der unter Berücksichtigung von 55 Studien mit insgesamt 15.000 Patienten eine signifikante Korrelation von r = 0,43 (95%-KI: 0,39–0,48) zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit ermittelt wurde. In diese Metaanalyse wurden auch Studien mit gynäkologischen Patientinnen eingeschlossen (_ Infobox).

Wie hängen Resilienz und psychische Gesundheit bei gynäkologischen Erkrankungen zusammen?

Die Ergebnisse dieser Studien, die den Zusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit bei gynäkologischen Patientinnen untersucht haben, sollen im Folgenden genauer betrachtet werden, zum einen im Rahmen einer detaillierten Beschreibung der Studien und ihrer Befunde, zum anderen mittels einer systematischen, statistischen Zusammenfassung ihrer Ergebnisse.

Insgesamt wurden fünf Studien im Kontext von gynäkologischen Erkrankungen berücksichtigt, die Zusammenhänge zwischen Resilienz, erfasst mittels einer Kurzform der Resilience Scale nach Wagnild und Young [13], und selbsteingeschätzter psychischer Gesundheit berichteten. Die psychische Gesundheit wurde in den unterschiedlichen Studien mit verschiedenen Messinstrumenten erhoben. In der Mehrzahl der Studien wurden Angst und Depressivität mithilfe der jeweils sprachlich adaptierten Form der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [28] erfasst.

So wurde in der US-amerikanischen Studie von Harding [29] Angst und Depressivität von 128 Frauen, die sich einer Brustbiopsie in Form einer Stanzbiopsie oder operativen Biopsie unterzogen, vor Erhalt der Resultate untersucht. In dieser korrelativen Studie lag der besondere Fokus auf den Zusammenhängen und möglichen Prädiktoren von psychologischer Belastung (Angst und Depressivität) im Kontext der ungewissen Brustkrebs-Diagnose. Die Studie orientierte sich an der „Uncertainty in illness (UIT) theory“ nach Mishel [30], die Ungewissheit als das Unvermögen, die Bedeutung eines krankheitsbezogenen Ereignisses zu deuten, versteht. Aus der Ungewissheit entstünden dann häufig Ängste oder aber Bewältigungsstrategien, je nachdem wie der Betroffene das Krankheitsereignis subjektiv empfindet und beurteilt. Resilienz (erfasst mit der amerikanischen RS-14; [31]) wurde neben neun weiteren vermuteten relevanten Faktoren untersucht und als Schutzfaktor vor Ungewissheit angenommen.

Kamen et al. [32] erfassten Angst und Depressivität von 201 ausschließlich lesbischen und bisexuellen Frauen in den USA, welche eine duktales Karzinom in situ oder Brustkrebs in einem Stadium zwischen I–IV überlebt hatten, einschließlich wiederkehrender Krebserkrankungen und Metastasen. Die untersuchten Frauen gehörten somit einer sexuellen Minderheit an und es wurde angenommen, dass sie vor, aber auch während der Behandlung Stress wegen Diskriminierung und einer negativen Minderheiten- Identität erfahren hatten [33]. Das Anliegen der Forscher war vor diesem Hintergrund, zu eruieren, ob der sogenannte Minderheiten-Stress ein zusätzlicher belastender und sich auf die psychische Gesundheit der Brustkrebs- Erkrankten auswirkender Faktor sein könnte und inwieweit Resilienz (erfasst mit der amerikanischen RS-14; [31]) einen abschwächenden Effekt auf diesen Stress haben könnte [33].

Die chinesische Studie von Liu et al. [34] schloss 198 Patientinnen mit Ovarialkarzinom ein, bei denen ebenfalls Angst und Depressivität erfasst wurden. Das Ovarialkarzinom ist eine der gynäkologischen Krebsformen mit der höchsten Mortalität in China [35] und es ist äußerst schwierig, schon in frühen Phasen der Erkrankung eine Diagnose zu stellen [36], weshalb sich diagnostizierte Betroffene meist mit einer schon vorangeschrittenen Erkrankung konfrontiert sehen. In der betrachteten Stichprobe wurde bei 72,7%der Betroffenen Krebs im Stadium III oder IV diagnostiziert, wobei bei 92,9% keine Metastasen festgestellt worden waren. In 93,4% der Fälle unterzogen sich die Frauen einer Behandlung in Form von Chemotherapie, operativen Eingriffen oder einem kombinierten Vorgehen. Die Forscher prüften den Effekt von wahrgenommenem Stress und zwei mutmaßlich positiv darauf einwirkende psychologische Variablen – Hoffnung und Resilienz (erfasst mit der chinesischen RS-14; [37]) – auf Symptome von Depressivität und Angst.

Mautner et al. [38] untersuchten 67 Frauen in einem österreichischen Universitätskrankenhaus, bei denen während einer zurückliegenden Schwangerschaft Präeklampsie diagnostiziert worden war, die weltweit als eine der häufigsten Gründe für maternale Mortalität gilt [39]. Die multifaktorielle Prävention ist noch nicht umfassend geklärt, weshalb eine klare Vorhersage und Prävention nicht leicht möglich ist [40]. Von den teilnehmenden Patientinnen hatten 16,4%eine milde Form, 71,6%eine schwere und 11,9%eine überlagerte Form der Präeklampsie erfahren. Die Forscher interessierten Unterschiede der Patientinnen in Resilienz hinsichtlich Lebensqualität, Depression und Post-Traumatischer Belastungssymptomen nach einer Präeklampsie. Resilienz wurde in dieser Studie mit der deutschsprachigen RS-13 [16] erfasst.

Die spanische Dissertation von Garcia- Maroto Fernandez [41] beinhaltete zum einen eine korrelative Studie zur psychischen Gesundheit von Brustkrebspatientinnen und gesunden Frauen, zum anderen eine darauf aufbauende Studie zur Wirkung einer psychosozialen Intervention mit dem Ziel, positiv auf Selbstkonzept, emotionale Intelligenz und Angst von Brustkrebspatientinnen einzuwirken. Die Patientinnenstichprobe der korrelativen Vorstudie umfasste 202 Frauen, die wegen eines Mammakarzinoms behandelt wurden (Chemo- und bzw. oder Strahlentherapie, hormonelle Behandlung oder andere). Neben einem Fragebogen zu emotionaler Intelligenz wurde den Patientinnen das State Trait Anxiety Inventory (STAI) [42] und eine spanische Übersetzung der Resilienzskala [43] vorgelegt und unter anderem der Zusammenhang von Resilienz und Angst untersucht. Die Ergebnisse wurden daraufhin mit denen in der gesunden Stichprobe verglichen und Implikationen für die Interventionsstudie abgeleitet.

Die in den einzelnen Studien berichteten Korrelationen zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit weisen eine erhebliche Heterogenität (I2 = 89 %) auf und liegen zwischen r = 0,03 [41] und r = 0,58 [29]. Eine Einzeleffektstärke [41] unterscheidet sich dabei nicht signifikant von Null. Alle anderen Studieneffekte weisen auf einen signifikanten, positiven Zusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit hin, wobei in zwei Studien ein mittlerer Effekt und in zwei Studien ein großer Effekt [26] berichtet wird (_ Infobox, S. 18). Die mittlere gewichtete Korrelation über alle fünf Studien hinweg beträgt r = 0,40 (95%-KI: 0,20–0,58, p _ 0,001, _ Abb. 1, S. 19). Eine differenzierte Betrachtung in Abhängigkeit des Belastungsmaßes zeigt einen signifikanten, großen Effekt für den Zusammenhang zwischen Resilienz und Depressivität (r = 0,51; 95%-KI: 0,34–0,64; p _ 0,001) und einen signifikanten, mittelgroßen Effekt zwischen Resilienz und Angst (r = 0,37; 95%-KI: 0,14−0,57; p = 0,002).

Insgesamt sind die Ergebnisse für den Kontext gynäkologischer Erkrankungen damit vergleichbar mit den Befunden aus der Metaanalyse zum Zusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit bei Patienten mit einer körperlichen Erkrankung [17]. Je höher die Patientinnen ihre Resilienz einschätzten, desto besser nahmen sie auch ihre psychische Gesundheit wahr und berichteten entsprechend über geringere Angst bzw. Depressivität.

Schlussfolgerungen

Gynäkologische wie andere körperliche Erkrankungen können mit großer psychischer Belastung für die Betroffenen bis hin zu Symptomen von Angst und Depressionen einhergehen. Dies führt nicht nur zu einem erhöhten Versorgungsbedarf, sondern kann sich nachteilig auf Krankheitsverlauf und Genesung auswirken. Die Ressourcen zur Bewältigung solcher krisenhaften Lebenssituation sind bei Menschen jedoch unterschiedlich stark ausgeprägt, sodass es sich empfiehlt, in der klinischen Praxis insbesondere diejenigen Patientinnen zu identifizieren, die über weniger solche Ressourcen verfügen. Als relevanter persönlicher Einflussfaktor für einen erfolgreichen Umgang mit Belastungen und die Aufrechterhaltung psychischer Gesundheit hat sich psychologische Widerstandsfähigkeit bzw. Resilienz erwiesen. Durch Einsatz eines zeitökonomischen Screening-Fragebogens wie der Kurzform der Resilienzskala lässt sich feststellen, wessen psychische Gesundheit mit höherer Wahrscheinlichkeit durch eine gynäkologische Problematik gefährdet ist. Im nächsten Schritt kann Patientinnen mit niedriger Resilienzausprägung gezielt psychosoziale Unterstützung angeboten werden. Zu solchen Unterstützungsangeboten zählen u. a. Psychoedukation und Beratung, kognitiv-behaviorale Methoden, hypnotherapeutische Interventionen, supportive Therapien oder Entspannungsverfahren, die hinsichtlich ihrer Wirksamkeit auch bei gynäkologischen Erkrankungen bereits evaluiert wurden [44–47].

Zusammenfassung

In diesem Beitrag wird zunächst das Konzept der Resilienz als Persönlichkeitsmerkmal eingeführt und dessen Einfluss auf die psychische Belastung im Rahmen körperlicher Erkrankungen allgemein beschrieben. Darüber hinaus wird spezifisch auf Studien eingegangen, die den Zusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit bei gynäkologischen Patientinnen untersucht haben. In den fünf berücksichtigten Studien findet sich eine mittlere, signifikante Korrelation von r = 0,40. Eine höhere Resilienz geht dementsprechend mit einer besseren psychischen Gesundheit bei gynäkologischen Patienten einher. In der klinischen Praxis ist es daher von besonderer Bedeutung, Patientinnen mit geringer Resilienz zu identifizieren und diesen Patientinnen psychosoziale Unterstützung zukommen zu lassen, damit sie ihre individuellen Belastungen und Nöte besser bewältigen können. Kurzformen der Resilienzskala, wie z. B. die RS-13, können für die Identifikation dieser Patientinnen als reliables, valides und zeitökonomisches Messinstrument genutzt werden.

Schlüsselwörter: Resilienz, psychische Gesundheit, Angst, Depressivität, gynäkologische Erkrankungen

Korrespondenzadresse:
Francesca Färber (M.Sc.)
PD Dr. phil. med. habil. Jenny Rosendahl
Universitätsklinikum Jena
Institut für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie
Stoystr. 3
07743 Jena
jenny.rosendahl@med.uni-jena.de