Gyne 04/2018

„Ein bisschen Beckenbodengymnastik“ oder Die Physiotherapeutische Prävention und Therapie der Beckenbodendysfunktion?

Autorin: Christiane Rothe

 

Einleitung

Die Prävention von Beckenbodenfunktionsstörung wird häufig gewünscht.

Die „Beckenbodenschule“ ist als Präventionsmaßnahme bei der Zentralen Prüfstelle für Prävention zertifiziert und wird bundesweit angeboten. Es werden die Elemente präventiven physiotherapeutischen Arbeitens dargestellt und die Abgrenzung zur Therapie verdeutlicht. Präventives Arbeiten begleitet eine Verhaltensänderung durch Gesprächsführung und Körperarbeit, eingebunden in eine Gruppensituation. Sie unterstützt die Klientinnen in der Einschätzung ihrer individuellen Gesundheitssituation, der daraus abzuleitenden Verhaltensanpassung und/oder des weiteren Therapiebedarfs.

Im Unterschied dazu steht die individuelle, befundorientierte konservative Therapie der Beckenbodendysfunktion in der Hand der Physiotherapie. Der Clinical-Reasoning-Prozess leitet die Physiotherapie durch den Behandlungsprozess, der im interdisziplinären Kontext gesehen werden kann. Spezialisierte Physiotherapie im Bereich Urogynäkologie ist für die Patientinnen ein kostengünstiger und wirkungsvoller Weg, die Symptomatik zu verbessern. Die geschützte Therapiebeziehung ist bei diesen schambesetzten Themen von hohemWert. Es werden Aspekte der spezialisierten Physiotherapie dargestellt, die die Patientin erwartet.

Im Kontext einiger konservativer und operativer Therapieoptionen bei den häufigsten Erkrankungen, die als Beckenbodendysfunktion beschrieben werden (Belastungsinkontinenz, Urge- Problematik, Organsenkungen des kleinen Beckens), wird retrospektiv häufig die Prävention der Beckenbodendysfunktion gefordert.

Primär- und Sekundär-Prävention und Therapie durch die spezialisierte Physiotherapie

Die Gesundheit des Beckenbodens unterliegt vielfältigen Einflussfaktoren. So kann das Erlernen des Miktionsverhaltens im Kleinkindalter, die Prägung in der Zeit erster Sexualerfahrung, die Geburtsbegleitung, das Sportverhalten, die Arbeitssituation bis zur Wirkung durch die Werbung auf die Beckenbodengesundheit Einfluss nehmen. Auch Ernährungsgewohnheiten, das Körpergewicht sowie das Körpergefühl und der Wissensstand beeinflussen diesen Funktionsbereich. Das wird in Biografien von Patientinnen mit Beckenbodendysfunktionen besonders deutlich. Epidemiologische Studien bestätigen diesen Eindruck [1].

Patientinnen, Ärzte und Mitglieder anderer Gesundheitsberufe fühlen sich häufig unzureichend über die Möglichkeiten von Prävention und Physiotherapie informiert. Betroffene suchen vielfach Unterstützung bei Prävention und Therapie [2].

Die Zentrale Prüfstelle hat im Rahmen des Gesetzes § 20 SGB V und des Präventionsleitfadens [3] die Verpflichtung, Präventionsangebote zu zertifizieren und damit für die Teilnehmerinnen teilweise eine Kostenübernahme zu ermöglichen. So soll Prävention einkommensunabhängig möglich werden, und so kommen die Krankenkassen ihrer Verpflichtung zum Angebot präventiver Maßnahmen nach. Die „Beckenbodenschule“ der AG GGUP/Physio Deutschland ist nach diesem aufwändigen Verfahren zertifiziert.

Gemäß der Ottawa-Charta sollen Menschen zur Erhaltung undWiederherstellung persönliche Kompetenzen entwickeln dürfen, z. B. mit körperlichen Veränderungen in verschiedenen Phasen des Lebens (u. a. auch mit chron. Erkrankungen) umgehen zu können [4, 5].

Gesundheitsbildungs- und Präventionsmaßnahmen sollen diese Möglichkeit schaffen. Ein Bewusstsein für einen aufkommenden individuellen Bedarf entsteht zu unterschiedlichen Lebensphasen und ist abhängig von der Familiensituation, dem Bildungsstand, dem Gesundheitssystem und der Persönlichkeitsstruktur.

Im Bereich der Beckenbodengesundheit entsteht bei Frauen in besonderen Lebensübergängen (Schwangerschaft, postpartal, Menopause, Eintritt in den Ruhestand, prä- und postoperativ bei Korrekturoperationen) ein erhöhte Sensibilität für das Thema. Gleichzeitig ist bekannt, dass bestimmte Gruppen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Beckenbodendysfunktion tragen. Auch aus diesen Gruppen kommt der Wunsch nach Prävention, die hier häufig auch eine Sekundärprävention ist.

So können die Klientinnen einer Präventionsmaßnahme eine breite Altersspanne und sehr inhomogene Gesundheitssituation aufweisen. Häufig ergeben genauere Nachfragen den Verdacht auf Diagnosen, die eindeutig zeigen, dass es sich hier nicht um Primärprävention handelt und eine Berechtigung zur individuellen Physiotherapie nach der Heilmittelverordnung vorliegt. Die Teilnahme an der Beckenbodenschule ist dadurch aber nicht ausgeschlossen. Eine zeitlich parallele Durchführung einer Präventionsmaßnahme nach § 20 ist neben einer Verordnung für Physiotherapie gemäß Heilmittelkatalog nicht erlaubt.

Die vorgeschriebene Eingangsevaluation zeigt die Motivation, an diesem Kurs teilzunehmen. Die Durchführung des Präventionsmodells „Beckenbodenschule“ ist sowohl aus pädagogischen Gründen als auch aus bewegungspädagogischen und trainingsbezogenen Parametern in sich aufbauend strukturiert. Orientiert nach dem 4-Phasenmodell nach Hilarion Petzold hat jede Stunde einen Aufbau, weswegen die Teilnahme auch aus Sicht der Krankenkasse verpflichtend sein sollte. Nur bei einer Teilnahme von mind. 80 % der Zeit wird eine rückwirkende Kostenübernahme mit einer Teilnahmebescheinigung möglich.

Der Erfolg der „Beckenbodenschule“ beruht auf derWechselwirkung von: Erhalt und Steigerung des Gesundheitswissens, physiotherapeutischer Körperarbeit, reflektierender Gesprächsführung durch die Kursleitung und der Wirkung des gruppendynamischen Prozesses.

Aufbau des Gesundheitswissens und physiotherapeutische Körperarbeit

Jede Stunde hat einen Schwerpunkt, der zunächst mit einem theoretischen Input, z. B. zur Anatomie des Beckenbodens, startet. Dann werden in verschiedenen Ausgangsstellungen, die Einfluss auf die Körperwahrnehmung des Beckenbodens nehmen, eingenommen und verschieden isolierte Anspannungs- und Entspannungsaufträge erarbeitet. Ständiges Feedback durch die Kursleitung hilft über Unsicherheiten hinweg und lässt zunehmend das interne Feedback wichtiger und sicherer werden, welches am Ende des Kurses klar von den Teilnehmerinnen rekapituliert werden kann. Die exakte Anleitung, die Korrektur von Ausgangsstellung und Ausführung sowie die Übungsauswahl orientieren sich an neuesten Erkenntnissen der Bewegungssteuerung und Re-Edukation von Beckenboden- und Bauchmuskulatur. Zunächst ist derWiedergewinn der Körperwahrnehmung der Beckenbodenmuskulatur, die Schulung der Anund Entspannung im Vordergrund, bevor Kraft und Kraft-Ausdauer geübt werden. Ziel ist eine reaktionsbereite Muskulatur, die in verschiedenen Lebenssituationen bewusst eingesetzt werden kann. Die sprachliche Interpretation der Muskelfunktion leitet hier verschiedene Aktivitäten ein. So kann von den Klientinnen der Unterschied zwischen „anspannen, umgreifen, lösen und mitschwingen“ zunehmend gespürt werden.

Die isolierte, an die Atmung angepasste, bewusste Aktivierung des Beckenbodens wird dann zunehmend mit der Aktivierung der Bauchmuskulatur, dem Haltungsbewusstsein, der Wirbelsäulen- und Hüftgelenksbeweglichkeit kombiniert (EAbb. 1). So erleben die Teilnehmerinnen eine Vielzahl von Übungsangeboten, aus denen sie sich, unterstützt durch die Kursleitung, ein individualisiertes Hausaufgabenprogramm entwickeln. Die Integration dieser komplexen, neu „wieder“ zu lernenden Körpererfahrungen findet dann auch in der Erarbeitung von Alltagssituationen statt. Auch hier ist die Suche nach den Bewegungsressourcen entscheidend, wodurch die Teilnahme von Frauen möglich wird, die z. T. bei Breitensportangeboten keinen Platz finden.

Die Gesprächsführung durch die Kursleitung ist patientenzentriert (nach Rogers). Vor allem in reflektierenden Gesprächssituationen unterstützt die Kursleitung die Einordnung in das individuelle Gesundheitserleben. Emotionale Erlebnisse, die zu Veränderungen der Beckenbodenfunktion geführt haben und jetzt verbalisiert werden, dürfen benannt werden. Die innere Haltung der Physiotherapeutin kann die Klientin dabei unterstützen, einerseits diese emotionale Verbindung zu sehen, schafft aber auch die Möglichkeit, mit dieser Körperregion neue Erfahrungen zu machen. So thematisieren Frauen die Geburtserlebnisse oder den Verlust des Uterus. Dieses häufig sehr pathogenetisch orientierte Denken der Klientinnen wird, begleitet durch die Kursleitung, in ein bio-psychosoziales Verstehen übergeführt [6]. Am Ende des Kurses wird idealerweise die Fähigkeit geschult, die eigenen Ressourcen der Beckenbodengesundheit zu erkennen und zukünftig zu pflegen und zu verbessern. So kann die Kompetenz wachsen, sich mit ungünstigen Einflussfaktoren in der Lebenswelt bezüglich der Beckenbodengesundheit aktiver auseinander zu setzten. Das entspricht dem salutogenetischen Denken und kann damit auch alle auf die Becken- Faktoren integrieren.

Die Rolle der Kursleitung wird im Laufe der 8 x 75 min Kurszeit als Orientierung weniger wichtig, da die Klientinnen zunehmend zur eigenen Expertin ihrer Beckenbodengesundheit werden.

Das Ableiten weiterer Schritte, z. B. ärztliche Beratung zur Operation, Unterstützung beim Erkennen psychotherapeutischer Therapiebedarfe, Anregung zur Wiederaufnahme von Sport oder die Anregung zu Gewichtsreduktion, können entstehen [7–11].

In der Prävention kann der Gruppenprozess den ressourcenorientierten Ansatz unterstützen: Die emotionale Anteilnahme durch die Gruppenmitglieder fördert die eigene Standortbestimmung und kann die Tabuisierung reduzieren. Durch die Bezugnahme untereinander entstehen Elemente der Bestätigung und Bestärkung. Das gemeinsame Reflektieren des Übungsverhaltens und des Einordnens von Körpererfahrungen erweitert das Spektrum der eigenen Bewegungsmöglichkeiten. Da die Klientinnen in die Verantwortung genommen werden, über ihr Übungsverhalten zu berichten, kann sich das Gelernte durch Wiederholung verdichten. Ganz besonders positiv verstärkend kann es erlebt werden, wenn das neu Gelernte im Alltag zur Verbesserung der Situation geführt hat und durch die anderen Gruppenmitglieder positiv (oft nonverbal) wahrgenommen wird.

Die Grenzen zwischen Prävention und Therapie sind für die Betroffenen fließend, formal sind sie klar vorhanden. Spezialisierte Physiotherapie verbindet physiotherapeutisches Handeln mit Wissen aus der Urogynäkologie und steuert den individuellen Therapieprozess.

Die vorherige Teilnahme an einer Präventionsmaßnahme oder klassischerweise die Rezeptierung gemäß Heilmittelkatalog durch Gynäkologen, Urologen, Proktologen und Hausärzte bringen die Patientinnen in die physiotherapeutische Spezialpraxis.

In der spezifischen Physiotherapie wird zunächst ein individueller Befund durchgeführt. Aufbauend auf ärztlichen Befunden (z. B. Uroflowmetrie, OP-Berichte) erhebt die Physiotherapie eine spezifische Anamnese, die dann wegweisend für weitere Assessments ist. Es werden dann mit (validierten) Fragebögen, strukturbezogenen Assessments (z. B. vaginalanorektale Untersuchung zur Struktur- Funktionsanalyse der Beckenboden- und Sphinktermuskulatur) [12], strukturbezogene Untersuchungen im Bereich Wirbelsäule, ISG, Becken sowie der Becken bzw. Bein umgebenden Muskulatur die physiotherapeutische Hypothese untermauert.

In Abstimmung mit den Patientenbedürfnissen und dem Rahmen, der durch die Verordnungsmenge definiert ist, wird ein individueller Behandlungsplan erstellt, mit physiotherapeutischen Therapiezielen differenziert und am Ende evaluiert. Auf Verlangen wird der Therapiebericht dem verordnenden Arzt zugestellt.

Hier kann nun das aktive Bewegungslernen, wie es auch in der Prävention umgesetzt wird, durch passive Maßnahmen unterstützt werden (EAbb. 2). Diese können im Gewebe die Durchblutung anregen, die Verschieblichkeit von Organen verbessern, Bandstrukturen entlastet und die neuromuskuläre Steuerung verbessern. Gleichzeitig kann durch individuelle Anregung der Propriorezeption das Bewegungslernen individuell unterstützt und durch Anpassung von Übungssituationen erweitert werden. So wird das Bewegungslernen hier individuell unterstützt und durch das Eigenübungsprogramm motivierend vertieft.

Gezieltes Training der Beckenbodenmuskulatur bei Belastungsinkontinenz ist effektiv und wird als Behandlungsmaßnahme in den Leitlinien mit Level of Evidence 1a, Empfehlungsgrad A, bewertet [13].

Die Erklärungsmodelle für die Beckenbodenfunktion sind geprägt durch dasWissen aus der funktionellen Anatomie, den theoretischen Modellen für operative Korrekturen und aus pathophysiologischen Erklärungsmodellen. Diese und die Einflussfaktoren für die Entstehung einer Belastungsinkontinenz sind funktionell gut verständlich und die Symptome durch Physiotherapie gut beeinflussbar [14–17].

Die Verbesserung der Koordination, der Ausdauer und der Kraft der kontinenzgebenden aktiven Strukturen können so erarbeitet werden, Synergisten mit eingebunden und Antagonisten funktionell eingepasst werden. Eine funktionsbereite Muskulatur, die auch gut relaxieren und den Tonus auf die individuellen Situationen (schweres Heben, körperliche Ruhe, gefüllte Blase, Geschlechtsverkehr …) anpassen kann, ist das Ziel (EAbb. 3, S. 22).

Die Feedbackfunktion durch die vaginal- anorektale Palpation bei der Physiotherapie wird empfohlen und von den Patientinnen als hilfreich erachtet [12]. Genau diese einzelnen Fähigkeiten werden durch vielfältige Aufträge und Spürhilfen erarbeitet und mit Bewegungen derWirbelsäule, der Hüftgelenke und aller Bewegungsabschnitte des Körpers kombi- niert. Elektrotherapie, Biofeedbackgeräte, funktioneller Ultraschall und Vibrationstherapie können diese Vorgehensweise ergänzen. Die Integration in die physiologische Haltung und die Übertragung in körperliche Belastungssituationen und den Alltag unterstützt die Physiotherapie [18–21]. Hierbei spielt auch die Erarbeitung von günstigen Positionen beim Husten, Niesen, Naseputzen und bei der Entleerung von Blase und Darm eine Rolle [22].

Auch in der Therapie der Belastungsund Urge-Inkontinenz sind Themen wie individuelle Copingstrategien, Veränderungen des Körpers in den verschiedenen Lebensphasen einer Frau sowie die Wechselwirkungen durch die sexuellen Beziehungen ständig präsent. Parallel zur Körperarbeit kann die Physiotherapie durch sensible Fragen und aktives Zuhören die Aufmerksamkeit auf mögliche Zusammenhänge und günstige oder weniger günstige Anpassungen lenken.

Wechselwirkungen mit Medikamenten, die Lebensstilberatung, die Berücksichtigung von Komorbiditäten (Apoplex, MS, M. Parkinson) lassen die Situation komplex werden und stellen auch für die Physiotherapie eine Herausforderung dar.

Die physiotherapeutische Begleitung einer Urge-Inkontinenz oder Urge- Problematik zeigt die Komplexität einer solchen Funktionsstörung auf [22–24]. Hier ist in besonderer Weise die Speicherfähigkeit der Blase irritierbar, und es zeigen die Erfahrung sowie einzelne Studien, wie sehr Bewältigungsstrategien für Drangprobleme, Entspannungsmethoden und eine reflektierende Gesprächsführung zur positiven Beeinflussung des Problems führen kann. Hier können die Patientinnen das ganz persönliche Erleben reflektieren und neu, z. B. mithilfe des Miktionsprotokolls, einordnen. Das Erkennen drangauslösender Situationen und deren behutsame Anpassung und Integration in den Alltag sind Ziel der Behandlung. Ergänzt wird dieser Veränderungsprozess mit Anregungen zur Durchblutungsverbesserung, z. B. durch passive Maßnahmen, besonders im Segment und der Brustund Lendenwirbelsäule, oder die manuelle Behandlung des Kiefergelenks. Die Physiotherapie hat hier viele Möglichkeiten der direkten und indirekten Einflussnahme über nervale, muskuläre und ligamentäre Strukturen.

Diese Einflussnahme kann auch günstig in der konservativen Therapie der verschiedenen Senkungsveränderungen wirken. Organsenkungen im kleinen Becken können durch gezielte Entlastungspositionen, Aktivierung der haltenden Strukturen, Entlastung der Bandstrukturen und Verhinderung weiterer belastendender Faktoren begleitet werden. Alltagssituationen, wie die Entleerung auf der Toilette, das Bück- und Hebeverhalten, können häufig angepasst werden, um die passiven und aktiven Strukturen nicht weiter zu belasten.

Häufig ist so die Physiotherapie die notwendige Ergänzung zur Pessartherapie und kann so Senkungsoperationen prä- und postoperativ unterstützen oder den Zeitpunkt der Operation verschieben. Letztlich kann der Patientin auch so eine Möglichkeit gegeben werden, die Symptome einzuordnen und für sich zu entscheiden, ob eine Operation – zur weiteren Verbesserung der Symptome – angestrebt wird oder nicht. Auch hier bewährt sich die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem überweisenden Facharzt. Dies unterstützt die Patientin in Ihrer Selbstbestimmung und Eigenverantwortung. Auch postoperativ hat die Physiotherapie die Möglichkeit, gemäß der Wundheilungsphasen die Funktion der Beckenstrukturen zu unterstützen und so die veränderte Körperlichkeit in das Bewegungserleben zu integrieren.

Die Autorin ist Physiotherapeutin (Physio Pelvica), Lehrkraft für Physiotherapie, Sozialtrainerin, integriert in die physiotherapeutische Arbeit Kenntnisse aus der Sexualberatung (DGFS) und Psychosomatik (DGPFG) und arbeitet in der Therapie, Prävention, Lehre und Weiterbildung. Sie ist Mitglied der AGGGUP/Physio Deutschland, der DKG und der DGPFG.

Literatur

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Weiterführende Literatur:

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1. ttgart 2012: 214–22