In den vergangenen Monaten hat die Pille mehrfach unverhoffte Aufmerksamkeit erhalten: Zum Einen durch die rezeptfreie Freigabe der „Pille danach“ und die im Vorfeld geführten kontroversen, heftig und teils auch ideologisch gefärbten Diskussionen um das PRO und CONTRA, zum Anderen durch öffentlichkeitswirksame Berichte über juristische Klagen von jungen Frau nach  erfolgten Lungenembolien, ausgelöst durch Thrombose-Ereignisse  unter  der Pilleneinnahme [1–3].

Nicht nur in der gynäkologischen Fachliteratur sondern auch in der allgemeinen Presse und  allen Medien ist dadurch das Bewusstsein für die Pille als potentes Medikament mit Wirkungen und Nebenwirkungen nach langer Zeit wieder einmal  deutlich gestiegen.

Das bedeutet Chance und Risiko zugleich.

Die Anforderungen und Richtlinien zur verbesserten Aufklärung vor der erstmaligen  und auch bei wiederholter Pillenverschreibung sind in den letzten Monaten konkretisiert und deutlich verschärft worden [4, 5]; eine  neue S3-Leitlinie der AWMF zur Kontrazeption ist in Arbeit und soll bis Ende 2016 verabschiedet werden. In der gynäkologischen Sprechstunde ist die Verunsicherung spürbar:  Die Nachfragen der Frauen zur Pille als potentielles oder aktuelles Risiko haben sich erheblich verstärkt. Auch die Fragen nach hormonfreien Verhütungsalternativen tauchen deutlich häufiger auf als zuvor – oft verbunden mit dem Wunsch nach ausführlicher Beratung und persönlicher Stellungnahme des Arztes/der Ärztin zum Risiko der Hormone.

Unter dem Druck auf ärztlicher Seite, sich vor möglichen juristischen Konsequenzen jetzt durch eine detaillierte  (möglichst schriftliche) Aufklärung mit Gegenzeichnung der Patientin abzusichern  und mit dem Blick auf die zusätzlich notwendige und meist aufwendige „Schadensbegrenzung“ durch neutrale Aufklärung  und Angstabbau  besteht die Gefahr,  die Pille nun vorrangig als Risiko zu thematisieren.  Die Compliance der Frau zur Einnahme kann damit möglicherweise in Frage gestellt  werden und andere wichtige Aspekte der Verhütung  völlig aus dem Blick verloren gehen [6].

Vor allem aber  geraten sowohl für die Frau mit ihrem Verhütungsanliegen als auch für den beratenden Frauenarzt/die Frauenärztin  die positiven Aspekte einer Verhütungsberatung, die als Ziel doch eigentlich angstfrei und lustvoll erlebte Sexualität hat,  aus dem Blickfeld.

Dabei ist die Verhütungsberatung neben der gynäkologischen Krebsfrüherkennung, der Mutterschaftsvorsorge und dem eher begrenzten Spektrum der kurativen Behandlungen ein Hauptteil unserer täglichen Arbeit in der frauenärztlichen Praxis und ein nach wie vor schönes und abwechslungsreiches Arbeitsfeld – sofern man die Frau in ihrer individuellen  Persönlichkeit wahrnimmt und im lebenslangen Spannungsfeld „Fruchtbarkeit“ über lange Zeit hin begleitet. Dafür ist das Wissen um psychosomatische Zusammenhänge und Hintergründe hilfreich, ihre Berücksichtigung und ihre Einbeziehung in die Beratung wichtig [7, 8].

Fallbeispiel

Vor mir sitzt Ellena, eine 33jährige junge Frau; sie ist schon lange meine Patientin. Vor drei Jahren gab es bereits ein intensives Gespräch zur Verhütung, als sie – ausgelöst durch verschiedene Nebenwirkungen wie Brustspannen, Zwischenblutungen und Kopfschmerzen in der Pillenpause – ein Präparatewechsel wünschte. Meine damalige  Fragehinsichtlich ihrer Familienplanung beantwortete sie positiv mit dem grundsätzlichen Wunsch nach Kindern, aber aktuell sei das aufgrund der noch nicht ausreichend gefestigten Partnerschaft mit dem etwas jüngeren Freund für beide noch kein Thema.

Heute berichtet sie, dass sie im  vergangenen Jahr die Pille einfach mal abgesetzt habe, da „die vielen Hormone über die langen Jahre doch nicht so gut sind, schließlich nehme ich   schon seit meinem  16. Lebensjahr die Pille…“ Ellena fand es in der Folge auch spannend, den Zyklus mit seinen körperlich spürbaren Veränderungen zum vermuteten Zeitpunkt des Eisprungs  zu beobachten und wunderte sich darüber, dass die Blutung auch ohne Pille weiter regelmäßig kam.  Auf meine Frage nach dem Grund der nun kürzlich wieder begonnenen Pilleneinnahme gab sie ihre große Angst vor einer Schwangerschaft an; so richtig sicher habe sie sich mit dem Kondom doch nicht gefühlt. Denn auch jetzt habe sie ganz sicher noch keinen Kinderwunsch. Auf meine weitere Frage, was denn für diesen nötig sei, wenn sie doch überhaupt Kinder haben möchte, kam die Antwort:  „Ich höre es noch nicht ticken“… ein Satz, den ich so wörtlich oder ähnlich nicht zum ersten Mal in Gesprächen zur Familienplanung höre.

Zur Pilleneinnahme war sie weiter im Zweifel, ob diese die richtige Verhütung für sie sei; aber die aufgezeigten Alternativen wie Nuva-Ring oder IUD fanden auch nicht mehr Akzeptanz hinsichtlich der möglichen Verträglichkeit als die Pille, bei der sie nun doch vorläufig bleiben wollte. 

So bin ich gespannt auf das nächste Jahr, wenn bei der Krebsfrüherkennungsuntersuchung mit Sicherheit das gleiche Thema „Verhütung: JA  oder NEIN, WIE und WANN nicht mehr?“ erneut zur Sprache kommt. 

Das Konzept vom ambivalenten Kinderwunsch liegt dem psychosomatischen Verständnis vieler Vorgänge im Spannungsfeld der Fruchtbarkeit zugrunde [9, 10]. Gemeint ist damit ein Ambivalenzkonflikt zwischen der erhofften Bereicherung der eigenen Identität durch ein Kind, dem Zugewinn an Kompetenz, Lebenserfahrung und Selbstbestätigung einerseits und der Aufgabe von Autonomie und eigener Freiheit, der Zunahme von Abhängigkeit und regressiven Bedürfnissen andererseits.

Diese Ambivalenz tritt nicht erst beim Kinderwunsch, bei der Erwartung einer  Schwangerschaft oder mit ihrem Eintritt auf, sondern kann  sich bereits in der Familienplanung bemerkbar machen, sie kann sich ebenso in der Schwangerschaft und im Wochenbett fortsetzen und bis zu Störungen mit Krankheitswert führen.

Mögliche Erscheinungsformen des Ambivalenzkonfliktes bei der Verhütung sind:

• häufige Verhütungsfehler ( z.B. Vergessen der Pille)
• Unverträglichkeit  verschiedener Antikonzeptiva
• Unzufriedenheit mit allen Kontrazeptiva
• wechselnde Nebenwirkungen auch bei sehr unterschiedlichen kontrazeptiven Methoden

Mit der Einführung der „Pille“ vor nunmehr fast 60 Jahren setzte eine rege psychosomatische Forschungstätigkeit zur Verhütung ein, die hauptsächlich von Psychiatern geleistet wurde und sich vorrangig mit den psychosexuellen Auswirkungen der Pille beschäftigte [11–13].

Interessant ist ein Blick zurück in diese Arbeiten der 60er und 70er Jahre nicht nur deshalb, weil es seitdem kaum weitere Forschungstätigkeit zu psychosomatischen Aspekten der Verhütung gibt; die damals beobachteten Auswirkungen liegen auch nicht weit entfernt von denen, die sich heute unverändert der aufmerksamen Wahrnehmung bieten.

Positive psychische Veränderungen

Der Wegfall der Schwangerschaftsangst  ist auch in der Gegenwart noch die Haupt-motivation zur Anwendung  und ein wichtiges Motiv zur langjährigen Fortführung der Pilleneinnahme; kann sie doch eine nachhaltige  Verbesserung der Sexualität bewirken. Dies gilt für die sexuelle Erlebnisfähigkeit ebenso wie für eine mögliche Steigerung der sexuellen Aktivität und trägt damit auch zur  allgemeinen Zufriedenheit in der Partnerschaft bei [14].

Welche erhebliche Erleichterung und Entlastung von der Schwangerschaftsangst die Einführung der Pille zu Beginn der 60er Jahre darstellte, ist uns heute – angesichts der fast unüberschaubaren Zahl an Pillenpräparaten und vieler weiterer sicherer Verhütungsmittel (IUD, Nuva-Ring, Verhütungspflaster, Depotpräparate)  mit freier Verfügbarkeit für nahezu jedes Lebensalter – sicher nur noch bedingt nachvollziehbar. Spürbar wird diese Angst aber durchaus noch beim Gespräch über das Absetzen der Ovulationshemmer beispielsweise beim Eintritt des Klimakteriums, wenn auch jenseits eines nachvollziehbaren Schwangerschaftsrisikos das „Aufgeben“ dieser sicheren Verhütung mit vielen Bedenken verbunden ist und oft länger vorbereitender Gespräche bedarf.

Ein allgemein verbessertes Wohlbefinden unter der Pille; das dabei nicht selten als Grund für die weiter gewünschte Einnahme angegeben wird, wurde bereits in den früheren Arbeiten  beschrieben und auch danach weiter beobachtet [15].

Angstphänomene

Die Einnahme von Hormonen  bedeutet eine Auseinandersetzung mit der eigenen Geschlechtlichkeit und sexuellen Identität und kann Ängste auslösen. Besonders zu Beginn der Pilleneinnahme  auftretende Stimmungsschwankungen (erhöhte Reizbarkeit, Gleichgültigkeit, Depressivität) können darauf hinweisen. Bereits 1969 wurden diese Symptome von Petersen [13] als „dysphorisch-antriebsschwaches Syndrom“  beschrieben; welches besonders bei unsicherer Identität zu beobachten sei und bis zum Identitätsverlust führen könne [11, 12].

Die gegenwärtig in der Sprechstunde häufiger erlebte Ablehnung hormoneller Verhütungsmethoden – auch bei jahrelanger unkomplizierter Verträglichkeit – kann ebenso wie ihre strikte Ablehnung bei gleichzeitig hohem Anspruch an die Sicherheit der Verhütung als  Hinweis auf unbewusste Ängste vor Fremdbestimmung durch die Hormoneinnahme verstanden werden.

„Ich möchte wieder Herrin über meinen Hormonhaushalt sein“, so das aktuelle Zitat einer 25-jährigen Frau, die sich nach längerer problemloser Pilleneinnahme für die Verhütung mit Kondom entschieden hatte.

Funktionelle Sexualstörung

Hintergrund für Sexualstörungen, besonders für den Libidoverlust, kann die Schwierigkeit sein, durch eine sichere Antikonzeption die Trennung von Sexualität und Fruchtbarkeit zu vollziehen. Verhütung setzt eine bewusste Entscheidung der Anwenderin zu dieser Trennung  voraus; dass die bewusste Kontrolle der Fruchtbarkeit und der Umgang mit den ambivalenten Gefühlen dabei eine Überforderung für nicht wenige Frauen bedeutet, wissen wir. Ebenso ist bekannt, dass die Fähigkeit zur Bewältigung dieses Ambivalenzkonfliktes stark von der persönlichen Lebensgeschichte und psychosexuellen Entwicklung der Frau abhängt, von der individuellen Bedeutung der Fruchtbarkeit für sie und ebenso von der Art und Qualität ihrer Partnerschaft und damit verbunden von der sexuellen Beziehung [11].

Anpassungsstörungen und Somatische Beschwerden

• Kopfschmerzen, Migräne
• Gewichtszunahme, Gefühl des Aufgedunsenseins
• Brustschmerzen und –spannen
• Übelkeit
• Kreislaufstörungen

Diese Symptome gehören zu den am meisten geäußerten Nebenwirkungen in der Sprechstunde – und ebenso zu den häufigsten Befürchtungen, die bereits im Vorgespräch vor der Verordnung  von Ovulationshemmern angesprochen werden sollten, nicht zuletzt um auch den „Nocebo-Effekt“ des Beipackzettels oder anderer Informationen, bei jungen Mädchen besonders durch Peer-Groups, zu korrigieren.

Spannend sind einige Hypothesen, die aus den Ergebnissen der früheren Forschungen abgeleitet wurden [11, 12], aber durchaus auch heute noch Gültigkeit haben [16]:

• Im antikonzeptiven Verhalten spiegelt sich die Einstellung zur Sexualität überhaupt wider
• Der positive Einfluss der Pille ist eher ihrer Bedeutung zu verdanken als ihrer bio-chemischen Zusammensetzung
• Die Genese der affektiven Nebenwirkungen ist sowohl endokrin bedingt (mehr Nebenwirkungen bei höherem Gestagenanteil) als auch psychosozial
• Ein Plazeboeffekt der Hormone besteht hinsichtlich ihrer positiven Wirkungen als auch ihrer Nebenwirkungen

Obwohl in den vergangenen Jahrzehnten eine enorme Verbesserung und Differenzierung der Verhütungsmittel und -methoden erfolgte , die sich im deutlich verbesserten Verhütungsverhalten niederschlägt [17-20] und eigentlich eine geringere Rate  von Nebenwirkungen erwarten lassen , sind die in den früheren Untersuchungen beschriebenen Auswirkungen auf Psyche, Sexualität und körperliche Nebenwirkungen auch bei stark verringerten Hormondosen nahezu unverändert weiter zu beobachten und spiegeln sich in vielen Gründen für fehlendes oder unsicheres Verhütungsverhalten wider:

Faktoren bei Nichtanwendung [21] 

• psychosoziale Erreichbarkeit
• Reale und phantasierte Nebenwirkungen
• Unterschätzung der Unannehmlichkeit aller Verhütungsmethoden
• Psychologische Ursachen für Nichtanwendung
  • Bindungswunsch
  • Verleugnung der Realität einer Schwangerschaft
  • Liebe 
  • Sexueller Identitätskonflikt
  • Schuldgefühle/Scham
  • Nihilismus
  • Iatrogenese

Faktoren bei Nichtanwendung [21] 

• psychosoziale Erreichbarkeit
• Reale und phantasierte Nebenwirkungen
• Unterschätzung der Unannehmlichkeit aller Verhütungsmethoden
• Psychologische Ursachen für Nichtanwendung
  • Bindungswunsch
  • Verleugnung der Realität einer Schwangerschaft
  • Liebe 
  • Sexueller Identitätskonflikt
  • Schuldgefühle/Scham
  • Nihilismus
  • Iatrogenese

Nach wie vor werden Fragen, Ängste und Unsicherheiten zum Einfluss der Kontrazeptiva auch heute von unseren Patientinnen an uns herangetragen. Und nach wie vor wirkt sich Ambivalenz als Grundkonflikt der Trennung  von Sexualität und Fruchtbarkeit als Hindernis für eine rundum konsequente Verhütung aus: Ein großer Teil der Schwangerschaften tritt weiterhin ungeplant ein und auch die beschriebenen Nebenwirkungen treten weiter auf [22, 23].

Hinsichtlich der Langzeitkontrazeptiva, die aktuell verstärkt beworben werden, wäre es interessant, ihre Auswirkungen auf Zyklusverständnis, Kinderwunsch und Sexualität zu untersuchen, denn in der Sprechstunde ist die Unsicherheit im Umgang mit physiologischen Zyklusabläufen (Ovulationsschmerz, Veränderung des Cervixschleims) nicht selten Thema und Anlass für eine gewünschte ärztliche Beratung und Untersuchung wegen befürchteter krankhafter Prozesse.

Wichtige Veränderungen der Verhütung, die sich in den  vergangenen Jahrzehnten ergeben haben, möchte ich hier als Thesen vorstellen [8]:

• Der Bedeutungsgehalt der Pille und anderer hormoneller Antikonzeptiva hat sich  in Richtung Lifestyle-Medikament mit der Folge selbstverständlicher Einnahme bzw. Anwendung auch ohne aktuellen Verhütungsbedarf verändert.
• Der Umgang mit Fruchtbarkeit und Verhütung ist – durch die Entwicklung von Methoden, die keine oder nur eine geringe Compliance fordern – einfacher, instrumenteller und rationaler geworden; er bedingt aber auch neue Unsicherheiten im Umgang mit dem Zyklus.
• Die Wahlfreiheit des Kinderwunsches kann zum Planungszwang werden – mit der Folge, dass aus temporär gewollter Kinderlosigkeit nicht selten eine andauernd ungewollte wird.
• Die psychosomatische Verhütungsberatung ist ein wichtiger Aspekt zur Förderung der Compliance und damit zur Verbesserung der kontrazeptiven Sicherheit; sie trägt außerdem zur beiderseitigen Zufriedenheit von Patientin und Arzt/Ärztin bei.

Der Hinweis auf die Bedeutung der Arzt-Patienten-Beziehung für die Compliance  und die Forderung nach einer besseren Beratung und Betreuung ist nicht neu [6, 24].

Das Verständnis einer solchen Beratung geht über die reine Information und die Aufklärung zu Vor- und Nachteilen der Methoden, zu Anwendungsdetails, Risiken und Nebenwirkungen  hinaus.  Hilfreich als Grundlage für jede Beratung ist das Material der BzgA als Print- und Onlineausgabe [25], das die Beratung zeitlich und inhaltlich entlastet und in keiner Praxis fehlen sollte, die persönliche ärztliche Beratung aber nicht ersetzt.

Aufgaben in der Psychosomatischen Verhütungsberatung

Lotse – Informationsfilter und -führer

Voraussetzungen sind dafürKenntnisse über alle Kontrazeptiva und ihre jeweiligen Vor- und Nachteile sowie die Fähigkeit zur patientenzentrierten Kommunikation zur Vermittlung von Informationen.

Nach einer Repräsentativbefragung der BzgA aus dem Jahre 2003 [17] zum Verhütungsverhalten Erwachsener wurde bei der Frage, über welche Personen oder Medien die Befragten am liebsten weitere Informationen zur Empfängnisverhütung erhalten würden, an erster Stelle  (mit 69 %) der Arzt/die Ärztin genannt; von Frauen etwas mehr als von Männern. Erst an 5. Stelle wurde das Internet und  völlig abgeschlagen die Gespräche mit Freunden und Verwandten genannt. Diesen Vertrauensvorschuss gilt es zu nutzen.

Der  Wissenszuwachs  und  die  Informationsflut  zum Thema „Verhütung“ seit  Einführung der Pille 1960  ist nahezu unüberschaubar. Heute stehen unzählig viele Präparate unterschiedlicher Zusammensetzung und Dosierung zur Verfügung, von Generika mit fast täglich neu auftauchenden Namen und unterschiedlichen Preisen bei gleicher Zusammensetzung ganz zu schweigen; auch für Fachleute ist es da nicht mehr selbstverständlich, den Überblick zu behalten.

Wieviel stärker Patientinnen sich in dieser Informationsflut zurechtfinden müssen und im Angebot von Internet, Orientierungen in Peer-groups, Ansprachen durch Pharmafirmen etc.  Orientierung und Informationskanalisierung benötigen und wünschen, drückt die oben beschriebene Vertrauensfrage nach der primären Ansprechperson aus, die offensichtlich für die meisten nach wie vor der Frauenarzt /die Frauenärztin ist.

Für Beratungen zur Kontrazeption fehlen bisher evidencebasierte Leitlinien, die für andere Fachgebiete selbstverständlich sind [26]. So spielen offensichtlich persönliche Erfahrungen der Berater – und damit auch ihr Sozialstatus – eine größere Rolle bei der Empfehlung und Verschreibung von Antikonzeptiva als gesicherte wissenschaftliche Erkenntnisse, wie eine Schweizer Studie belegt [27]. Nicht zuletzt hängt die Verordnung aber auch von den sehr unterschiedlichen finanziellen Möglichkeiten der Patientin ab.

Beratung zur Verhütung braucht aber auch Zeit, um die Vorstellungen der Patientin, ihren Wissensstand und  ihre „innere Informations-Datenbank“ kennenzulernen. Verhütung ist nicht nur ein Wissens- sondern auch Verhaltenslernen, also z.B. für junge Frauen zu lernen, regelmäßig täglich die Pille einzunehmen [24]. Ebenso ist es wichtig, Informationen sachlich-korrekt in die Vorstellung der individuellen Frau  einzuordnen, denn Fehlinformationen, falsch verstandenes und Halbwissen sind gerade hier weit verbreitet, rationale Argumente und irrationale Befürchtungen oft vermischt („eingewachsene Spirale“, „TROPIS“ : Schwangerschaften trotz regelmäßiger Pilleneinnahme“, kontrazeptive Sicherheit  in der postmenstruellen Phase etc.).

Und auch eine immer detailliertere Aufklärung  trägt nicht in jedem Fall zur Verbesserung der Compliance bei: Dabei ist an die Paradoxie der Bewerbung der Pille als Lifestylemedikament einerseits und Ausmaß und Inhalt jedes Beipackzettels eines Ovulationshemmers andererseits zu denken.

Korrektiv (individuell und gesellschaftlich)

Voraussetzung hierfür ist die Reflexion eigener Einstellungen zu Sexualität, Fruchtbarkeit und Kontrazeption.

Haben wir als Frauenärzte/-innen auch korrektive Aufgaben in der Verhütungsberatung?  Steht es uns zu oder ist es sogar unsere Aufgabe, Lebensvorstellungen und Planungen unserer Patientinnen zu thematisieren, geäußerte Zwänge zu hinterfragen und damit Mitgestalter sowohl an der individuellen Lebensplanung der Frau als auch am demografischen Wandel der Gesellschaft zu sein, wie in der langen Geschichte der Empfängnisverhütung immer wieder einmal vermutet, gefordert oder auch befürchtet wurde [14]?

Vor längerer Zeit thematisierte  Gerda Enderer-Steinfort [28] kritisch und sarkastisch unseren ärztlich-blinden Fleck bei der heutigen Verhütungsberatung als gedankenlose und unreflektierte Erfüllungsgehilfen, wenn wir den Wunsch der Patientin nach absolut sicherer Verhütung bis zum optimalen Zeitpunkt für das dann perfekt geplante Wunschkind  unhinterfragt durch die jahrelange unkommentierte Pillenverschreibung unterstützen. Die Gründe für das häufige und längere Aufschieben der ersten Schwangerschaft sind meist komplexer Natur [29]; sie erschließen sich kaum einer rationalen Argumentation oder kurzen Intervention „zwischen Tür und Angel“ während der Ausstellung eines Pillenrezeptes.

Die Frage ist jedoch berechtigt, welche Botschaft  mit dem Versprechen von optimaler Verhütungsplanung  heute transportiert wird und wie wir als beratende ÄrztInnen damit umgehen. Denn Verhütung heißt heute viel weniger eine bewusste Entscheidung gegen eine Schwangerschaft aus existentieller Notwendigkeit für eine begrenzte Lebenszeit, sondern vielmehr ein Instrument zur optimalen Lebensplanung – verbunden mit dem Paradigma von Autonomie und Freiheit. Wie schwer es offenbar ist, dieser Lebensvorstellung mit einer selbstbestimmten, eigenverantworteten Entscheidung bewusst Grenzen zu setzen, wird mitunter spürbar: Manja, eine 35-jährige Patientin benannte es so: „Als Frau hat man ein Instrument in der Hand, dass es einem erlaubt zu bestimmen, dass man schwanger wird – man verdrängt es oft“.

Das Verdrängen der existentiellen Dimension der Verhütung begegnet mir in der Sprechstunde nicht selten – und führt ebenfalls nicht selten zur Sprachlosigkeit zwischen den Partnern und dazu, dass der durchaus und grundsätzlich vorhandene Kinderwunsch unbestimmt und unbewusst über lange Zeit in der Schwebe gehalten wird. Mit der Sprachlosigkeit wird  für die Frau/das Paar eine Auseinandersetzung, aber auch eine Klärung der eigenen Lebensvorstellungen, der Verantwortung dafür und ihrer Grenzen vermieden. Sprachlos und damit unbenannt bleiben auch die Möglichkeiten zur Reifung an diesem Konflikt oder zum Wechsel der Perspektive mit dem Blick auf das Kind [30].

Grenzen sind notwendig zur Auseinandersetzung und Reifung. Für offensichtlich nicht wenige Frauen gilt die biologische Grenze für die Fruchtbarkeit mit 35 Jahren als erstmaliger Anlass, sich mit dem Kinderwunsch überhaupt auseinanderzusetzen (Zitat einer Patientin:

„Die Zeit bis 35 gönne ich mir“); wie wir wissen, hält solche Überschätzung von Fertilitätschancen der Wirklichkeit in vielen Fällen nicht stand.

Wir kennen sicher alle Frauen, die – langjährig in fester Beziehung und mit gesichertem Arbeitsverhältnis lebend – ihren bevorstehenden Kinderwunsch immer wieder einmal bei der Krebsfrüherkennungsuntersuchung thematisieren und erfragen, was an Vorbereitungen dazu sinnvoll und nötig ist, aber dann doch jährlich wieder das Pillenrezept mitnehmen und versichern, dass „es“  noch nicht soweit sei…

Die Fragen nach diesem „es“, nach dem vorgestellt richtigen Zeitpunkt für eine Schwangerschaft und danach, worauf eigentlich gewartet wird – mit respektvoller Neugier und Empathie von uns gestellt – kann die Sprachlosigkeit beenden. Mitunter werden die eigenen Ambivalenzen der Frau, andere Vorstellungen des Partners, tiefergreifende Partnerschaftskonflikte oder auch die Grenzen einer optimalen Lebensplanung und der ebenso begrenzt eigenen Verantwortung dafür erstmals bewusst und benannt.

Es ist spannend und braucht eine vertrauensvolle Beziehung, die Frage nach der Familienplanung in der Sprechstunde zu thematisieren und damit zu erfahren, wie individuell die einzelne Frau die Spannung zwischen Planung und Offenheit für sich erlebt und damit umgeht: nicht selten ist es das erste Mal, dass sie ihre eigene Handlungs- und Entscheidungsmöglichkeit dabei überhaupt wahrnimmt und für sich reflektiert, so äußern es  nicht wenige Frauen selbst. (Zitat einer kinderlos gebliebenen Frau: „Ich habe mich nie gegen ein Kind entschieden; das Problem ist: ich habe mich nie bewusst dafür entschieden“)

Kaum einmal wird thematisiert – und auch diese Wahrnehmung gehört zur korrektiven Aufgabe innerhalb der Gesellschaft –, dass wir ohnehin nur den „privilegierten“ Teil der Frauen beraten, die sich Verhütung überhaupt leisten können und wollen – das betrifft nach meinem Verständnis nicht nur reale finanzielle, sondern auch bildungsmäßige Armut, also fehlende Teilhabe an der Gesellschaft und der eigenen Zukunftsgestaltung.

K. Leithner-Dziubas [21] spricht von „Nihilismus“ als einen Grund für fehlende Verhütung: Wenn Gefühle von Apathie, Hoffnungslosigkeit und realer Armut ohne Veränderungsmöglichkeiten überwiegen, fehlt der Versuch, ungewünschte Schwangerschaften überhaupt zu verhindern.

Junge schwangere Patientinnen und ihre Partner – beide arbeitslos, ohne beruflichen Abschluss und ohne Bildungs- oder Arbeitschancen (oder -willen) betreuen wir in der Praxis nicht selten: Verhütungsberatung mit Stärkung einer grundsätzlichen Motivation zur Antikonzeption ist hier unbedingte Notwendigkeit. Bedrückend ist und bleibt es, wenn – trotz sichtbarer Überforderung von beiden Partnern – nach mehr oder weniger kurzer Zeit erneut eine Schwangerschaft eingetreten ist, weil sichere Verhütung nicht genutzt wurde, nicht ausreichend zur Verfügung stand, oder als zu teuer erlebt wird. Letzteres betrifft auch den Sterilisationswunsch mancher Frau, die realistisch jede weitere Schwangerschaft als Überforderung für sich einschätzt und die irreversible Verhütung als sinnvollen Weg sieht; es gibt jedoch keinerlei finanzielle Unterstützungsmöglichkeiten dafür oder auch für Verhütungsmittel überhaupt, während die Kostenerstattung für einen Schwangerschaftsabbruch erheblich großzügiger gehandhabt wird.

Die Forderung nach sicherer und kostenloser Verhütung für Frauen und Paare mit einem geringen Einkommen als Sicherung eines existenziellen Menschenrechtes, ist deshalb auch ein zutiefst psychosomatisches Anliegen und sollte unsererseits unterstützt werden.

Begleiter/-in  Gesprächspartner/-in und Vertrauensperson
Voraussetzung hierfür ist die Gesprächsbereitschaft der Patientin.

Wie befriedigend, schön und spannend es sein kann, in langjähriger Praxistätigkeit als niedergelassene Frauenärztin/Frauenarzt eine Patientin über viele Jahre hinweg in ihrer Fruchtbarkeit zu begleiten, durch freud- und leidvolle Zeiten, ist keine neue Erfahrung, sie sollte aber wieder einmal ins Bewusstsein geholt werden.

Es ist kein selbstverständlicher Vertrauensvorschuss, wenn uns Frauen durch die Verhütungsberatung Einblick in ihre jeweilige Lebens- und Beziehungssituation geben, uns Anteil nehmen lassen an ihren Vorstellungen von Sexualität und Familienplanung.

Und es ist auch unsererseits keine Selbstverständlichkeit, den damit verbundenen Erwartungen an uns immer gerecht zu werden. Gerade angesichts der immer weiter beschnittenen Ressourcen an Zeit für Gespräche und der fehlenden finanziellen Anerkennung für diese anspruchsvolle Beratungsaufgabe, ist es wichtig, eigene Sensibilität und Wertschätzung dafür zu stärken und einzufordern, um Zufriedenheit, einen inneren Freiraum  und Phantasie zu behalten: alles Dinge, die in der Verhütungsberatung auch einen Platz haben oder finden sollten.

Bereits vor Jahrzehnten hat Nijs [11] darauf hingewiesen, dass zur Erfüllung dieser Aufgabe der Verhütungsberatung  neben der Gesprächsbereitschaft seitens des Arztes/Ärztin eben auch Zeit und eine entsprechende Atmosphäre gehört – Faktoren, die mit vordergründiger Ausrichtung auf Wirtschaftlichkeit und Effektivität in unseren heutigen Sprechstunden schwer zu vereinbaren sind.

Viel mehr kommt es auf die Zwischentöne, das genaue Zuhören, auf Intimität, Gelassenheit, Geduld und auf das Erfassen und das passende Ansprechen des Nicht- Gesagten, das nonverbal mitschwingt, an.

Unsere Aufgabe ist es, die Patientin in ihren Überlegungen zur Verhütung wertfrei und akzeptierend wahrzunehmen und ihre Entscheidungen zu respektieren. Dazu gehört auch, sie gerade in widersprüchlichen Zeiten bezüglich der eigenen Fruchtbarkeit  zu verstehen,  Ambivalenzkonflikte mit auszuhalten und sie ihnen in angemessener und verständlicher Weise bewusst zu machen: Voraussetzung dazu ist, dass wir sie selbst erkennen und darüber hinaus die eigenen Ambivalenzen dazu reflektiert haben [7].

Wenn das gelingt, ist nicht nur die Verhütungsberatung wieder ein lustvoller Teil unserer Arbeit, sondern dieses Verständnis setzt sich in der Begleitung der Schwangerschaften – glücklich oder leidvoll – in der Geburtsvorbereitung, beim Übergang zur Elternschaft, bei Lebens- und Partnerschaftskonflikten, später auch beim Beginn des Klimakteriums, im Alter und ebenso bei schweren Erkrankungen und deren Begleitung fort.

„Antikonzeptives Councelling ist die Begleitung des Paares durch die ganze fruchtbare Lebensphase in der Gestalt einer langen Reihe von Kurzgesprächen“ [15].

Es werden drei Dimensionen der CrF unterschieden:

• die physische
• die emotionale und
• die kognitive Müdigkeit

Dieser multisymptomatische Zustand der Erschöpfung tritt bei Krebspatienten häufig in Zusammenhang mit oder nach systemischen Therapien auf sowie während oder nach Bestrahlungen, kann aber auch im Krankheitsverlauf ohne diese entstehen. Die Ausprägung des CrF ist ebenso individuell wie seine Dauer und abhängig von der Ausgangssituation (körperlicher/ mentaler Status), der psychischen Grundhaltung und der individuellen subjektiven Wahrnehmung.

Prävalenz der CrF

Die Dominanz von Fatigue wird in der Literatur sehr divergierend beschrieben und ist abhängig vom Fatigue-Diagnoseinstrument, dem Erkrankungszeitpunkt und der Tumorentität [2, 3, 4]. Bei der Interpretation epidemiologischer Zahlen zur  Tumor –assoziierten  Fatigue   ist zu bedenken, dass CrF zwar durch eine charakteristische Gruppe von Symptomen gekennzeichnet ist, aber keine nosologische Einheit darstellt. In epidemiologischen Studien wird daher die Häufigkeit der CrF mit Hilfe von Selbsteinschätzungsfragebögen untersucht. Da allerdings sehr unterschiedliche Fragebögen eingesetzt werden und die Feststellung, ab welcher Ausprägung die angegebenen Beschwerden als CrF betrachtet werden, nicht einheitlich sind, schwanken die Ergebnisse zur Prävalenz zum Teil erheblich. In einer Längsschnittuntersuchung einer repräsentativen Stichprobe in Deutschland zur CrF wiesen 32 % der Krebspatienten bereits bei stationärer Aufnahme, 40 % bei Entlassung und 36 % nach 6 Monaten, deutlich stärkere Müdigkeits- und Erschöpfungssymptome auf als eine gesunde Vergleichsgruppe. Fatigue wurde in dieser Studie mit der sog. „Multidimensional Fatigue Inventory“ (MFI) gemessen (Subskala „generelle Fatigue“ [5].

Erklärungsmodell

Es gibt kein einheitliches Erklärungsmodell über die genauen Ursachen tumorassoziierter Fatigue. Alle Erklärungsmodelle zur Ursache und Entstehung von Müdigkeits- und Erschöpfungssyndromen gehen von einem multifaktoriellen und multikausalen Geschehen aus [6]. Bei der CrF können diese durch den Tumor bedingt oder Folge der Therapie sein; aber auch Ausdruck einer genetischen Disposition, begleitender somatischer oder psychischer Erkrankungen, wie auch verhaltens- oder umweltbedingter Faktoren. Damit ergibt sich eine breite Palette möglicher Ursachen und Einflussfaktoren somatischer, affektiver, kognitiver und psychosozialer Art, die zu der gemeinsamen Endstrecke Fatigue führen.

Als zugrunde liegende pathophysiologische Faktoren werden diskutiert:

• Störungen der zirkadianen Melatoninsekretion und des Schlaf-Wach-Rhythmus
• Dysregulation inflammatorischer Zytokine
• Veränderungen im serotoninergen System des ZNS
• Störung hypothalamischer Regelkreise sowie
• Genpolymorphismen für Regulationsproteine der oxidativen Phosphorylierung der Signaltransduktion in B-Zellen, der Expression proinflammatorischer Zytokine und des Katecholaminstoffwechsels [7].

Symptome und Erfassung

Fatigue kann als Sammelbegriff verstanden werden, der eine Vielfalt vonMüdigkeitsmanifestationen umfasst, welche sich in überwiegend physische, aber auch in affektive und kognitive Sensationen klassifizieren lassen ( Tab. 1). Entsprechend der Leitlinie des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sollte  im Rahmen der onkologischen Betreuung Symptome der Erschöpfung oder Müdigkeit bei allen TumorpatientInnen gezielt exploriert werden. Dabei sollte beachtet werden, dass die subjektiv geäußerten Beschwerden häufig nicht objektivierbar sind; wenn doch, erreichen sie selten den von PatientInnen geäußerten subjektiven Schweregrad. Ergänzend zur Objektivierung kann das Führen eines Symptomtagebuchs empfohlen werden. Als Screeninginstrumente lassen sich eine lineare Analogskala (LASA-Skala Bereich 0-10) oder dafür geeignete diagnostische Fragebögen einsetzen [8]. Die zentrale Rolle in der diagnostischen Vorgehensweise nimmt das anamnestische Gespräch ein, in welchem genau die Art, Ausprägung und der zeitliche Verlauf der Beschwerden erfragt und auf mögliche Zusammenhänge mit vegetativen Funktionen geachtet werden sollte, wie z. B.:

• Körperliche Aktivität
• Schlafverhalten
• Medikation
• Gebrauch von Genuss- und Rauschmitteln

Kriterien klinischer Diagnostik von Fatigue

Fatigue wird bei Krebspatienten oft nicht erkannt oder zu wenig beachtet. Von der American Fatigue Coalition wurde ein Symptomkatalog veröffentlicht, um die Erfassung von Fatigue zu vereinheitlichen. Zur Feststellung einer CrF kann dieser Kriterienkatalog wie folgt herangezogen werden: Sechs (oder mehr) der elf in Tab.  2 aufgeführten Symptome bestanden täglich bzw. fast täglich während einer Zwei-Wochen-Periode im vergangenen Monat und mindestens eines der Symptome ist deutliche Müdigkeit (A1). Wenn sechs der aufgeführten Symptome vorliegen, gilt ein Fatigue-Syndrom als gesichert. Dabei müssen die Kriterien B, C und D vom behandelnden Arzt beurteilt werden.

Ursachen und differentialdiagnostische Abklärung

Grundsätzlich müssen sich Arzt und Patient darüber im Klaren sein, dass es nicht immer gelingt, der Müdigkeit eine greifbare Ursache zuzuordnen. Bei der differentialdiagnostischen Abklärung müssen somatische Erkrankungen von Leber, Niere, Endokrinum und Knochenmark ebenso ausgeschlossen werden wie tumorbedingte Ursachen (z. B. Schmerz, Mangelernährung, Elektrolytstörungen etc.,Tab. 3). Die Erfahrung im Umgang mit CrF-Patienten zeigt, dass bei vielen keine eindeutige psychosoziale oder somatische Ursache identifiziert werden kann. Dies darf aber nicht dazu führen, dass die Beschwerden von Ärzten und  Therapeuten als nicht „legitim“ abgetan werden. Vielmehr ist es gerade in diesen Situationen wichtig, die Symptome und Belastungen ernst zu nehmen und Gesprächs- und Handlungsbereitschaft zu signalisieren.

Fatigue und/oder Depression erkennen

Neben Angst stellt Depression die häufigste seelische Begleiterkrankung bei malignen Tumorleiden dar. Aus therapeutischer Sicht erscheint es notwendig, bei Patienten mit einer Müdigkeitssymptomatik zu unterscheiden, welcher Anteil daran auf eine primäre Tumorfatigue zurückgeht, in wieweit sich eine depressive Entwicklung dahinter verbirgt oder ob beide Aspekte zusammenwirken. Die differentialdiagnostische Abgrenzung von der Depression und/oder der depressiven Krankheitsverarbeitung fällt häufig schwer. Der Übergang ist eher fließend, da nahezu jedes Merkmal des chronischen Fatigue-Syndroms auch bei der Depression wieder zu finden ist. Die Tumorentität und die Art der Behandlung können dabei Anhaltspunkte geben. Es wurde festgestellt, dass Fatigue bei Patienten mit depressiver Stimmungslage häufiger und mit größerer Intensität auftritt, aber auch, dass Fatigue eine Depression induzieren und verstärken kann. Eine klare Unterscheidung zwischen Depression und Fatigue ist somit nicht immer vollständig möglich.  Die Vorgeschichte des Patienten gibt Hinweise darauf, in wieweit es bereits früher Episoden einer depressiven Verstimmung gegeben hat oder ob das Müdigkeitsgeschehen erstmalig im Kontext der Tumorerkrankung aufgetreten ist und einer depressiven Verstimmung vorausging. Wenn die Antriebsminderung stark ausgeprägt ist und andererseits auffällige Tendenz zur Selbstentwertung mit Suizidgedanken vorliegt, spräche diese Symptomatik für ein depressives Geschehen. Überwiegend körperlich empfundene Erschöpfung und Schwäche trotz ausreichenden Schlafes sind eher charakteristisch für das Fatigue-Syndrom. Das Vorliegen von Depressionen in der Anamnese, betonte Antriebsminderung, fehlende Motivation, Schlaflosigkeit, tageszeitliche Schwankungen, Tendenz zur Selbstentwertung, schuldhafte Verarbeitung und Suizidalität sind richtungweisend für das Vorliegen einer Depression [9]. Zudem können psychische Faktoren wie starke Ängste in Bezug auf die Erkrankung, eine fehlende Unterstützung in der Familie oder Partnerschaft, drückende finanzielle Sorgen oder anderer schwerer Kummer den Patienten so belasten, dass er in einen starken Erschöpfungszustand gerät. Die Symptome der Fatigue können auf eine hintergründige Depression („Erschöpfungsdepression“) oder Angststörung hinweisen und/oder sich mit den Symptomen einer körperlichenErschöpfung überlappen. In nahezu allen Untersuchungen korrelieren Müdigkeits- und Erschöpfungssymptome mit denen einer Depression . Das ist nicht verwunderlich , weil Ermüdbarkeit und Antriebsmangel zu den Hauptsymptomen depressiver Störungen zählen. Für die rasche und sensitive Erkennung einer depressiven Störung als mögliche Ursache einer CrF empfiehlt sich in der Praxis der „2-Fragen-Test“.

Frage1:  „Fühlten sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?“

Frage 2: „Hatten sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die sie sonst gerne tun?“

Wenn beide Fragen mit „Ja“ beantwortet werden, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine depressive Störung vor, die weitergehend abgeklärt und behandelt werden sollte [10]. Manchmal bedarf es auch erst der Verlaufsbeobachtung unter therapeutischen Maßnahmen, um klarer zwischen Depression und Fatigue unterscheiden zu können.

Fatigue und/oder Depression behandeln

Aus therapeutischer Sicht erscheint es heute notwendig, bei Patienten mit einer Müdigkeitssymptomatik eindeutig zu differenzieren. Welcher Anteil geht dabei auf eine primäre Tumorfatigue zurück und inwieweit verbirgt sich eine depressive Entwicklung dahinter? Oder wirken sogar beide Aspekte zusammen? So ist vielfach beobachtet worden, dass Fatigue bei Patienten mit depressiver Stimmungslage häufiger und stärker ausgeprägt auftritt und  tatsächlich eine Depression induzieren oder verstärken kann. Interventionsstudien mit Antidepressiva haben bislang keine Verbesserung der CrF gezeigt und sollten deshalb nur bei klarer Abgrenzung beziehungsweise eindeutiger Depressions-Diagnose eine Behandlungsmöglichkeit darstellen.

Multimodale Therapieansätze von Fatigue

Durch normale Erholungsmechanismen, wie z. B. Schlaf, lässt sich die Tumorerschöpfung nicht beheben. Entscheidend für die effektive Behandlung sind interdisziplinäre Therapiestrategien. Für Teilaspekte von Fatigue gibt es vielversprechende Behandlungsansätze, doch bisher war es nicht möglich eine umfassende Therapie zu entwickeln,  mit der Fatiguebetroffene Patienten zufriedenstellend behandeltwerden können.  So multifaktoriell die Symptome der Fatigue beschrieben werden, so unterschiedlich sind auch die therapeutischen Ansätze. Je nach Ursache ist ein Behandlungsplan aufzustellen, der die besonderen individuellen Gegebenheiten des Betroffenen  berücksichtigt (Tab.3). Körperliche oder psychische Erkrankungen mit dem Begleitphänomen Fatigue müssen gezielt kausal behandelt werden [11]. Zur Behandlung der CrF werden aktuell Medikamente mit sehr unterschiedlichen Wirkprinzipien eingesetzt [12]:

• Bluttransfusionen,
• die Erythropoese stimulierende Faktoren,
• Psychostimulantien (z. B. Methylphenidat oderModafinil),
• Kortikosteroide

Körperliches (aerobes) Training

In allen Phasen der Krebserkrankung ist ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung bis zur palliativen Situation für Patienten, die dazu in der Lage sind, dosiertes Bewegungstraining unter kontrollierten Bedingungen indiziert. Die Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) und die Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG) haben bereits 2011 Richtlinien für die Gestaltung von Trainings-und Sportprogrammen für Tumorpatienten veröffentlicht. Sport- und Bewegungstherapie vermindert Fatigue, steigert die Immunabwehr, regt die Blutbildung an, beugt Infektionen vor, erhält die Muskelmasse und verbessert die Herz-Kreislauf-Funktion. Die Komorbidität kann durch regelmäßige Bewegung verringert, die Verträglichkeit der Therapiemaßnahmen verbessert werden. Darüber hinaus korreliert die physische Aktivität von Krebspatienten in einigen Studien mit einer verringerten Rezidivrate [13] Insgesamt kann durch Sport- und Bewegungstherapie die Lebensqualität erhöht werden.

Dennoch wird auch heute nochPatienten aufgrund der Belastung durch die Krebserkrankung und deren Behandlung von einer zu starken körperlichen Aktivität abgeraten. Dies führt in Folge dessen zu Bewegungsmangel und zu einer Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit mit folgenden Symptomen

• Verringerung der Muskelmasse und des Plasmavolumens
• Reduzierung der in der Muskelmasse gespeicherten chemischen Energieträger
• Abnahme der kardiorespiratorischen Leistungsfähigkeit

Aufgrund der schnelleren Erschöpfbarkeit reduzieren Betroffene häufig die körperliche Aktivität weiter und vermindern damit ihre  Leistungsfähigkeit.So entsteht ein gefährlicher Teufelskreis aus den Nebenwirkungen der medizinischen Behandlung und den negativen Folgen des Bewegungsmangels. Körperliches (aerobes) Training als therapeutische Maßnahme gegen Fatigueist daher klar indiziert [14]. Besonders die Effizienz eines aeroben Ausdauertrainings wie z. B. Walken, Nordic Walken, Joggen, Aquatraining und Schwimmen zur Behandlung des Fatigue-Syndroms konnte in verschiedenen Studien bestätigen werden [15]. Aerobes Training ist inzwischen ein etablierter Ansatz zur Behandlung eines krankheitsbedingtenLeistungsverlustes. Es erfüllt drei Voraussetzungen:

• Große Muskelgruppen werden bewegt
• die Belastungsintensität liegt zwischen 70 bis 80 % der maximalen Belastbarkeit (die Energiebereitstellung erfolgt über den aeroben Stoffwechsel)
• die Belastung erstreckt sich über eine ausgedehnte Zeit

In Deutschland liegen bislang nur wenige konkrete Übungsprogramme vor, die eigenständig von den Betroffenen durchgeführt werden können. Die Empfehlung liegt bei mindestens 30 Minuten Ausdauersportarten, wie z. B. schnelles Gehen, Joggen oder Fahrradfahren an mindestens fünf Tagen pro Woche [15].. Adaptiert an den Behandlungsstatus (Operation, medikamentöse Therapie oder Strahlentherapie) sollte in Zusammenarbeit mit erfahrenen Physiotherapeuten und Sportwissenschaftlern ein spezielles patientenindividuelles Programm erstellt werden. Das Training sollte langsam beginnen und möglichst Flexibilitäts-, Ausdauer-, Kraft- und Koordinationskomponenten in Abhängigkeit von der Krankheitsphase, dem Trainingsziel und den individuellen physischen Möglichkeiten der Patienten enthalten [16].

Etabliert ist das Übungsprogramm „Fitness trotz Fatigue – Bewegung und Sport bei tumorbedingtem Müdigkeitssyndrom“, welches von der „Deutschen Fatigue Gesellschaft“ in Zusammenarbeit mit der „Rehabilitationswissenschaftlichen Abteilung der Sportschule Köln“ entwickelt wurde. Zwar haben sich Sport- und Bewegungsprogramme als unterstützende Maßnahmen während oder unmittelbar nach der Behandlung etabliert, aber sind bisher noch  nicht flächendeckend in die onkologische Versorgung integriert.

Psychoonkologische Beratung und Begleitung

Die Psychoonkologische Beratung vermittelt Betroffenen mit Fatigue-Syndrom einerseits Sachinformationen, wie z. B. zu demKrankheitsentstehungsmodell sowiezu den Ursachen, Formen unddemVerlauf der Fatigue und ist andererseits als Orientierungshilfe anzusehen. Ziel ist es, den Patienten dabei zu unterstützen, seinen Lebensstil und  Lebensführung an die veränderten individuellen Bedingungen anzupassen (Anleitung zur Verhaltensänderung). Die Beratung zur Prävention oder Linderung der Fatigue beinhaltet u. a.:

• Hilfe bei der Umstrukturierung des früher normalen Tagesablaufes. Besonders die Tätigkeiten, die Energie kosten, müssen in die energetischen Hochphasen verlegt werden und sich mit Ruhephasen oder Energiespendern abwechseln (Stundenplan nach Aktivitätsniveau, strukturierte tägliche Routine, Prioritäten im Leben setzen). Der Einsatz eines Fatiguekalenders bietet dabei die Möglichkeit, die tageszeitlichen Energiekurven kennenzulernen und zu nutzen. Als Energiespender kommen beispielsweise Meditation und Yoga in Betracht.
• Einbeziehen der Angehörigen in die Erarbeitung der verschiedenen Bewältigungsformen. Die Erschöpfung in ihren unterschiedlichen Ausprägungen stellt nicht nur für die Patienten, sondern auch für ihre Partner, Familie und Freundeskreis eine große Herausforderung dar. Gemeinsam können Muster erarbeitet werden, wie im täglichen Leben die Kräfte sinnvoll eingeteilt  und Energie eingespart werden kann.
• Information zur Schlafhygiene, zur Stimuluskontrolle und zur Einteilung des Schlafes (z. B. keine langen Schlafperioden nachmittags, regelmäßig zu Bett gehen, kein Koffein etc.). Etablierung eines regelmäßigen Schlafrhythmuses, der beim Versagen allgemeiner Maßnahmen ggf. mittels Medikamenten zum Ein- bzw. Durchschlafen reguliert werden kann.
• Anleitung zu Erholung und zum bewussten Einsatz von Ablenkungsstrategien: z. B. Naturerlebnisse, Musik hören, Spiele etc. verbessern das Konzentrationsvermögen und die Problemlösefähigkeit (kognitive Fatigue).
• Aufklärung über Schulungsmaßnahmen bei der Einschränkung kognitiver Fähigkeiten (das Gehirn sollte wieder an Denkprozesse gewöhnt werden, einfache schulische Maßnahmen scheinen hier weiterzuhelfen).
• Ernährungsberatung mit dem Ziel, Mangelernährung zu vermeiden oder zu behandeln (adäquate Nährstoffzufuhr, Elektrolytbalance, Flüssigkeitszufuhr).
• Beratung der Patienten zur körperlichen Aktivitätssteigerung (u. a. Anleitung und Training zu aeroben Sportarten).

Die Anerkennung des Erschöpfungszustands als Befindlichkeitsstörung von Krankheitswert ist Basis für die psychoonkologische Beratung und Behandlung von Betroffenen  mit Fatigue-Syndrom. Für die Patienten ist die Einordnung von Fatigue im Kontext der Erkrankung sowie der sozialen Rollen und der Persönlichkeit von größter Bedeutung. Erst wenn der Betroffene dieses Symptom als erkrankungs- und therapiebedingt akzeptieren kann, wird er sich von schuldhafter Verarbeitung und Kränkung distanzieren können. Auf dieser Grundlage können im Weiteren individuelle Bewältigungsstrategien erarbeitet werden.

Psychoonkologische Interventionen: Motivationspsychologische Prinzipien

Grundlage der psychoonkologischen Interventionen von Patienten mit Fatigue-Syndrom sind die folgenden motivationspsychologischen Prinzipien:

• Stärkung des Selbstmanagements. Die Patienten werden selbst in die Lage versetzt, das Maß an Selbstbestimmung und Autonomie im Zusammenhang mit dem Problem Fatigue zu erhöhen und eigene Ressourcen zu nutzen. Die Patienten erleben, dass sie zur Verbesserung ihrer Situation etwas beisteuern können.
• Steigerung der Selbstwirksamkeitserwartung. Die Selbstwirksamkeitserwartung wird durch direkte Erfahrung gestärkt, indem sich die Patienten realistische Ziele setzen, die Umsetzung selbst überwachen und nach einem Feedback ihre Ziele oder ihr Vorgehen anpassen.
• Ressourcenorientierung. Die Patientenwerden ermuntert, stärker als bisher sich ihrer Ressourcen bewusst zu werden und sie zu nutzen.
• Einbeziehung des beruflichen und sozialen Umfelds (Partner, Familie und Freundeskreis).

Psychoonkologische Interventionen: Bewältigungsstrategien

Zielsetzung der psychoonkologischen Begleitung ist es, die Alltagshandlungsfähigkeit und Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Psychoonkologische Interventionen beim Fatigue-Syndom fokussieren vor allem auf:

• Problemwahrnehmung. Die Patienten sollen die Fatigue als Problem wahrnehmen und die Hintergründe kennen.
• Konsequenzen erkennen. Die Patienten sollen die Auswirkungen von Fatigue auf ihren Alltag und ihre sozialen Beziehungen erkennen.
• Motivationsarbeit. Die Patienten sollen zur Änderung von Verhaltensweisen unter Berücksichtigung ihrer individuellen Bedürfnisse und Möglichkeiten motiviert werden.
• Selbstwirksamkeitserwartung. Die Patienten sollen erkennen, dass sie selbst etwas zur Linderung der Fatigue und zur Verbesserung des Umgangs mit den von der Fatigue verursachten Einschränkungen beitragen können.
• Handlungsplanung. Die Patienten sollen sich sowohl Ziele setzen, als auch deren Umsetzung planen und in Angriff nehmen.
• Handlungskontrolle. Die Patienten prüfen die Umsetzung und berichten über Erfolge und Hindernisse bzw. Probleme.

Psychoedukative Schulungsprogramme

Die Wirksamkeit strukturierter Schulungsprogramme bei CrF wurde bisher nur wenig untersucht [17]. Es mangelt an prospektiven Untersuchungen mit ausreichend hohen Fallzahlen, die psychoedukative Schulungsprogramme evaluieren [18]. Spezifische Schulungen, die dem Bedürfnis der Patienten nach gezielter Aufklärung und Information entgegenkommen und die tumorbedingte Fatigue reduzieren sowie die Lebensqualität der Betroffenen steigern sollen, sind in Deutschland derzeit (noch) nicht etabliert. Hier besteht eine erhebliche Versorgungslücke! Es ist z. T.  bekannt, dass vorhandene Informationsmaterialien Patienten entweder nicht erreichen oder die Information ohne eindeutige Anleitung nicht angemessen individuell umgesetzt werden können. Die Einführung eines spezifischen Schulungsprogramms könnte einerseits durch angemessene Information und andererseits durch individuelle Hilfestellung und praktische Anleitung bei der Umsetzung, d.h. bei der Verhaltensänderung der Betroffenen, zukünftig Abhilfe schaffen.

Zusammenfassung

Fatigue ist ein häufiges, vielfach stark unterschätztes Syndrom bei Tumorpatienten. Die Ursachen und die Entstehung der CrF sind komplex. Sie ist gekennzeichnet durch abnehmende Leistungsfähigkeit, Vermeidung von Anstrengung, Inaktivität, fehlende Regeneration, Hilflosigkeit und Herabgestimmheit. Die Betroffenen finden nur schwer aus diesem Teufelskreis heraus. Die  vollständige Beeinträchtigung des Patienten spiegelt die Multidimensionalität dieses Phänomens wieder. Die Wahrnehmung von Fatigue-Manifestationen und das alltägliche Screenen – respektive die Nachfrage nach Müdigkeit – sollte routinemäßig zur onkologischen Versorgung gehören.

Ein umfassendes Angebot zur Behandlung der multifaktoriell ausgeprägten Fatigue einschließlich der psychischen, emotionalen und kognitiven Facetten fehlt bisher im klinischen Alltag. Für Teilaspekte von Fatigue gibt es inzwischen vielversprechende Therapieansätze, doch fehlt aktuell ein umfassender Therapieansatz, mit der Fatigue zufriedenstellend behandelt werden kann. Die Therapie gliedert sich in Aufklärung, praktische Hilfestellungen, Umstellung der Lebensgewohnheiten und medikamentöse Ansätze. Dabei sollten die Angehörigen der Patienten unbedingt mit eingebunden werden, um die Akzeptanz zu erhöhen und so den Therapieerfolg zu sichern.

Vorhandene Informationsmaterialien erreichen die Betroffenen häufig nicht. Insbesondere fehlen strukturierte psychoedukative Schulungs- bzw. Interventionsangebote, um spezifisches Wissen zu vermitteln und Anleitung zu Verhaltensänderungen zu geben.

Weiterführende Informationen

Deutsche Fatiguegesellschaft e.V.
Maria-Hilf-Straße 15
50677 Köln
T +49 221 9311596
www.deutsche-fatigue-gesellschaft.de